二、選擇題(每題1分，共20分)

　　1-5. BBAAE 6-10. DDBBC 11-15. CBAAA 16-20. BCAAC

　　三、簡(jiǎn)答題 (共26分)

　　1.試述左心衰竭時(shí)發(fā)生呼吸困難的主要原因及發(fā)生機(jī)制。(6分)

　　答：原因：肺淤血和肺泡彈性降低(2分)

　　機(jī)制：1.肺淤血：使氣體彌散功能降低(1分)

　　2.肺泡張力增高：刺激牽張感受器，通過迷走神經(jīng)反射興奮呼吸中樞(1分)

　　3.肺泡彈性減低;其擴(kuò)張與收縮能力降低，肺活力減少(1分)

　　4.肺循環(huán)壓力升高對(duì)呼吸中樞的反射性刺激(1分)

　　2.簡(jiǎn)述各型房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖特征。(8分)

　　答：1：一度房室傳導(dǎo)阻滯。心電圖主要表現(xiàn)為PR期延長(zhǎng)。在成人若PR間期>0.20s(老年人PR間期>0.22s)，或兩次結(jié)果比較心率沒有明顯改變而PR間期延長(zhǎng)超過0.04s可診斷為一度房室傳導(dǎo)阻滯。(2分)

　　2：二度房室傳導(dǎo)阻滯。心電圖主要表現(xiàn)為部分P波后QRS波脫漏(4分)

　　(1) 二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為P波規(guī)律出現(xiàn)，PR間期逐漸延長(zhǎng)，直到1個(gè)P波后脫漏一個(gè)QRS波，漏搏后房室傳導(dǎo)阻滯得到一定改善，PR間期又趨縮短，之后又復(fù)逐漸延長(zhǎng)，周而復(fù)始的出現(xiàn)，稱文式現(xiàn)象。

　　(2) 二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為PR間期恒定(正?；蜓娱L(zhǎng))，部分P波后無QRS波群

　　3：三度房室傳導(dǎo)阻滯，又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯。心電圖表現(xiàn)為：P波于QRS波毫無關(guān)系(PR間期不固定)，心房率快于心室率。如果偶爾出現(xiàn)P波下傳心室者，稱幾乎完全性房室傳導(dǎo)阻滯。(2分)

　　3.簡(jiǎn)述第二心音分裂常見的幾種形式及臨床意義。(6分)

　　答：1.生理性分裂，多數(shù)人可見，尤其是青少年。(1.5分)

　　2.通常分裂，是臨床上最常見的，見于完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動(dòng)脈瓣狹窄等引起肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延時(shí)的疾病。或二尖瓣關(guān)閉不全等引起主動(dòng)脈瓣提前關(guān)閉的疾病。(1.5分)

　　3.固定性分裂，見于先天性心臟病房間隔缺損。(1.5分)

　　4.逆分裂，見于完全性左束支阻滯等。(1.5分)

　　4.肝硬化肝功能失代償期的主要體征有哪些?(6分)

　　答：失代償期均出現(xiàn)肝功能障礙及門靜脈高壓的表現(xiàn)：

　　患者面色灰暗，缺少光澤，皮膚、鞏膜黃疸可見蜘蛛痣、肝掌，男性乳房發(fā)育，有壓痛，肝臟由腫大而縮小，質(zhì)地變硬，表面不光滑。脾臟輕度腫大至中度腫大，下肢可出現(xiàn)浮腫。(2分)

　　腹水是肝硬化最突出的表現(xiàn)。(2分)

　　側(cè)枝循環(huán)形成靜脈曲張，臨床上重要有三條，食管-胃底靜脈曲張可表現(xiàn)為嘔血、黑糞及休克、肝昏迷等癥狀，嚴(yán)重時(shí)危及生命。臍靜脈曲張形成海蛇頭，痔靜脈曲張形成便血。(2分)

　　四、病例分析(每題10分，共20分)

　　(1) 陳某某，男，65歲，工人，因間歇性胸骨后方疼痛6小時(shí)急診入院。既往有“冠心病、心絞痛”史3年，6小時(shí)前與城管人員發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)后發(fā)生疼痛，疼痛呈壓榨性，疼痛放射至左肩部，疼痛與改變體位、呼吸無關(guān)。出冷汗，惡心、嘔吐一次，嘔吐物為少許胃內(nèi)容物。既往抽煙40余年，每日30支，每日飲酒4兩。

　　問題:1. 結(jié)合病史，請(qǐng)回答該患者的診斷是什么?為什么?(5分)

　　2. 如果要明確診斷，還應(yīng)做哪些相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查? (5分)

　　答：1. 冠心病、心肌梗死、心功能Ⅲ級(jí)。

　　依據(jù)為該患者65歲，既往有“冠心病、心絞痛”史3年，間歇性胸骨后方疼痛6小時(shí)急診入院，疼痛呈壓榨性，疼痛放射至左肩部，出冷汗，惡心、嘔吐一次，有煙酒嗜好。

　　2. 還需做心電圖，查心肌酶譜，必要時(shí)行冠脈造影。

　　(2) 孫某某，男, 44歲，市場(chǎng)部經(jīng)理，因飲酒后腹痛伴嘔吐33小時(shí)而來醫(yī)院就診。疼痛呈持續(xù)性刀割樣，陣發(fā)性加重，且向腰部呈帶狀放射，稍進(jìn)食后則疼痛更劇烈。嘔吐一次，為食物殘?jiān)?。中度發(fā)熱，給予解痙藥疼痛無減輕。既往膽囊炎膽石癥史，平時(shí)進(jìn)食油膩或飲酒后有上腹部疼痛發(fā)作。體形肥胖，心率110次/分，律齊。腹部檢查：腹壁明顯緊張，上中腹部壓痛明顯，有反跳痛，肝臟肋下未及，墨菲氏征陽性，移動(dòng)性濁音陽性。

　　實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī)示： WBC 18.8×109/L , 肝腎功能：ALT 120 U/ L，AST 90 U/L，ALP 210 U/L，總膽紅素36μmol/l，直接膽紅素14μmol/l。血尿淀粉酶明顯升高。正鐵血白蛋白陽性。腹部CT示胰體積增大，周邊滲出境界不清，腹腔內(nèi)有積液，不排除胰腺炎的可能。B超示膽囊炎，膽石癥，胰腺腫大滲出。 問題:

　　1. 該病人的診斷是什么?請(qǐng)寫出主要診斷依據(jù)。(包括病史、體征和實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查)(5分)

　　2. 依據(jù)現(xiàn)病史，需與哪些疾病鑒別?(3分)

　　3. 以該病例為例來敘述如何進(jìn)行診斷思維。(2分)

　　答：1. 重癥胰腺炎，膽囊炎。

　　依據(jù)為患者既往有膽囊炎膽石癥病史，并有平時(shí)進(jìn)食油膩或飲酒后有上腹部疼痛發(fā)作。又因飲酒后腹痛伴嘔吐33小時(shí)而來醫(yī)院就診，疼痛性質(zhì)為持續(xù)性刀割樣，陣發(fā)性加重，且向腰部呈帶狀放射，稍進(jìn)食后則疼痛更劇烈。發(fā)熱，嘔吐。

　　陽性體征有心率110次/分，腹壁明顯緊張，上中腹部壓痛明顯，有反跳痛，肝臟肋下未及，墨菲氏征陽性，移動(dòng)性濁音陽性。

　　異常實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果示：WBC 18.8×109/L，ALT 120 U/ L，AST 90 U/L，ALP 210 U/L，血尿淀粉酶明顯升高。正鐵血白蛋白陽性。腹部CT示胰體積增大，周邊滲出境界不清，腹腔內(nèi)有積液，不排除胰腺炎的可能。B超示膽囊炎，膽石癥，胰腺腫大滲出。

　　2. 需與肝炎、肝硬化、急性消化性潰瘍穿孔、宮外孕破裂、肝癌破裂等疾病相鑒別。

　　3. 我們應(yīng)結(jié)合病人的一般情況及病史，抓住病人的癥狀和體征，進(jìn)行診斷和鑒別診斷。如利用“一元論”的原則，因同時(shí)發(fā)膽囊炎、胰腺炎的概率較小，故考慮時(shí)一種疾病引起另一種疾病。 利用疾病譜和發(fā)病率優(yōu)先診斷的原則，因?yàn)榛颊邽槭袌?chǎng)部經(jīng)理，此類人為肝膽疾病的高發(fā)人群等。

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